温尼伯一名药剂师因把抗精神病药阿立哌唑的剂量发成处方剂量的10倍，导致患者入院，被曼尼托巴药剂师学院处以3500加元罚款，另需支付5000加元调查费用。学院10月8日的书面纪律决定显示，她已在7月14日的听证会上承认专业失当，该决定仍有30天上诉期。
错误是怎样发生的
事件发生在2025年马里恩街的一家 Shoppers Drug Mart。患者早在2023年首次获开阿立哌唑，2025年2月剂量为每天1毫克，3月增至每天2毫克，此后每月按这一剂量取药。2025年8月12日，药房收到同样为每天2毫克的处方，但一名药房助理误把剂量录入为20毫克，负责的药剂师没有发现这个笔误。
决定书称，她承认自己没有仔细查看药物使用审查和交易备注；如果查看了，她就会看到该药与患者另一种药物存在相互作用，而且剂量较以往取药有大幅变化。药房经理在调查中表示，这个错误本应在咨询环节被拦下，剂量变化也会在药房的 HealthWatch 系统中被标记出来。
患者服药后被送院
患者在2025年8月13日服用第一片20毫克药片后，整天过度嗜睡；次日服用第二片后出现恶心，并把药吐了出来。随后，患者身边的人发现药瓶标签上写的是20毫克而不是2毫克，于是联系了毒物控制中心，患者被送往医院，最终完全康复。
决定书还指出，她没有正确确认患者身份，误把陪同患者的一名成年家庭朋友当成被开药的人，也没有确认患者年龄。患者称自己没有得到用药咨询，她则表示自己做过咨询。决定书称，她这一连串未能发现错误的失误，使患者面临药物不良反应和药物相互作用的风险，并最终导致患者住院，“所幸伤害没有更严重”。
学院的评价与她的背景
学院在决定中指出，这名药剂师没有试图淡化自己的错误或推卸责任，全程充分配合调查。学院称，此案很好地说明了为什么正确的核查和用药咨询对安全、有效的药房实践至关重要。
她于1991年在美国取得学位，曾在安大略省担任持牌药剂师，2023年移居曼尼托巴。她在曼省没有纪律记录，但在安省执业期间曾收到过两次警告。